CZY SYSTEM OCHRONY ZDROWIA WYMAGA ZMIAN?
W ostatnim czasie problemy związane z ochroną zdrowia w Polsce wysuwają się na pierwsze miejsce spraw wymagających szybkiego rozwiązania. Często problemy te są sprowadzane do prostych haseł. Najczęściej dominują apele o skrócenie kolejek do specjalistów, skrócenie czasu oczekiwania w Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych lub po prostu o zwiększenie nakładów finansowych na Ochronę Zdrowia. Jaka jest prawda? Czy faktycznie jest źle ? Co trzeba zrobić, aby było lepiej ? Czy hasła tak często powtarzane w mediach to kwintesencja problemów w ochronie zdrowia w Polsce ?
Zdecydowanie trzeba podkreślić, że sytuacja w szeroko pojętej ochronie zdrowia jest zła i pogarsza się z każdym miesiącem. System wymaga zmian, naprawy i reorganizacji.
Wiele osób związanych z ochroną zdrowia dość często wyraża swoje poglądy i wysuwa propozycje koniecznych zmian. Również ja, jako dyrektor szpitala powiatowego w Oławie, niejednokrotnie w rozmowach z przedstawicielami mediów lub z osobami związanymi z polityką mówię o zmianach, jakie z mojego punktu widzenia byłyby konieczne. Nie zawsze jednak przekazy te są pełne i nie zawsze obejmują wszystkie aspekty koniecznych reform. Biorąc pod uwagę to, że zmiany w szeroko pojętej ochronie zdrowia w Polsce powinny być wielopłaszczyznowe, chciałbym spróbować w tym miejscu przedstawić ich zakres, który z mojego punktu widzenia byłby niezbędny. Być może moje spojrzenie na funkcjonowanie ochrony zdrowia jest spojrzeniem z pozycji dyrektora szpitala powiatowego i w rezultacie nie jest uniwersalne. Należy jednak podkreślić, że szpitale powiatowe są bardzo ważnym elementem systemu ochrony zdrowia. Nierzadko stanowią dla pacjenta pierwszy kontakt z opieką szpitalną, a w wielu przypadkach zapewniają bardzo wysoki poziom świadczeń również specjalistycznych. Daleki jestem od stwierdzenia, iż można by się obejść bez ośrodków wojewódzkich czy akademickich. Uważam, że każdy element systemu ochrony zdrowia powinien mieć możliwość prawidłowego funkcjonowania zapewniając w sumie bezpieczeństwo zdrowotne dla całego społeczeństwa.
I. ZAKRES UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO.
Obecnie można powiedzieć, że świadczenia zdrowotne w ramach ubezpieczenia zdrowotnego należą się wszystkim w pełnym zakresie...
II. SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE CZYLI NAKŁADY NA OCHRONĘ ZDROWIA.
Po pierwsze, czy składka powinna być wyższa?
Czy Państwo powinno przekazywać dodatkowe środki na ochronę zdrowia?
Czy pacjenci powinni ponosić dodatkowe opłaty?
Jedna z najniższych w Europie, a oczekiwania pacjentów i wymagania NFZ, co do jakości świadczeń, są bardzo wysokie.
Rzeczą bezdyskusyjną jest to, że wysokość składki zdrowotnej w Polsce jest niska. Jedna z najniższych w Europie, a oczekiwania pacjentów i wymagania NFZ, co do jakości świadczeń są bardzo wysokie. Dyskusja na ten temat jest zbędna i trzeba jasno powiedzieć, że składka powinna wzrosnąć lub powinny wzrosnąć nakłady na ochronę zdrowia w inny sposób, na przykład: bezpośrednio z budżetu państwa (tak czy inaczej, prawda jest taka, że i tak zapłacą za to obywatele).
Nakłady na ochronę zdrowia w ostatnim czasie są często przedstawiane jako procent produktu krajowego brutto (PKB). Mówi się o konieczności osiągnięcia pewnej wartości w tym zakresie (6%) Patrząc w taki sposób na nakłady na ochronę zdrowia bezsprzecznie nasuwa się spostrzeżenie, że wszystko zależy od wysokości PKB i od wielkości społeczeństwa kraju. Gdyby PKB było bardzo wysokie, a populacja obywateli niewielka, to nawet niewielki procent wystarczyłby na zapewnienie dobrego finansowania ochrony zdrowia. Z kolei w przypadku niskiego PKB i dużej ilości mieszkańców nawet 10% środków przeznaczonych na opiekę zdrowotną nie zapewniłoby właściwego poziomu świadczeń. Zatem dla mnie ten wskaźnik w oderwaniu od wielkości populacji jest raczej nieprzydatny. Odzwierciedla nakłady ale nie do końca mówi, czy są one wystarczające.
Poniżej załączam dwa wykresy odnoszące się do finansowania ochrony zdrowia w krajach UE w 2016 roku.
Jak widać na obu wykresach jesteśmy praktycznie na szarym końcu. Ale proszę zwrócić uwagę, że w przypadku porównania związanego z procentem PKB, gorzej od nas wypadł Luxemburg, który z kolei na jednego mieszkańca przeznacza prawie 8 razy więcej pieniędzy niż Polska. Oczywiście jest tak za sprawą bardzo wysokiego PKB i stosunkowo niewielkiej ilości mieszkańców tego kraju.
Myślę że, nakłady na ochronę zdrowia o wiele lepiej odzwierciedla analiza wydatków na 1 mieszkańca. W tym wypadku w 2016 roku gorzej od Polski wypadły jedynie Bułgaria i Rumunia.
Biorąc pod uwagę obecne przeciętne wynagrodzenie w gospodarce (wysokości około 4800 zł brutto miesięcznie), składka zdrowotna płacona w tym przypadku to około 900-930 euro na rok. Podobna składka jest odprowadzana przez osoby prowadzące działalność gospodarczą. (342,32 zł na miesiąc około 4100 zł na rok ok 950 euro na rok) U rolników jest ona jeszcze niższa (min 203 zł na miesiąc przy prowadzeniu specjalnego działu produkcji czyli 560 euro na rok). Należy zauważyć, że w naszym kraju jest jeszcze wiele osób które w ogóle nie płacą składki zdrowotnej a są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, na przykład dzieci, uczniowie, bezrobotni. Są też tacy, których składka zdrowotna przy zarobkach około 20 000 zł miesięcznie z umowy o pracę dochodzi nawet do 4 000 euro rocznie, czyli jest na poziomie takich krajów jak Francja czy Niemcy. W sumie to właśnie oni utrzymują opiekę zdrowotną tych najbiedniejszych, choć z reguły sami z niej nie korzystają.
Biorąc to wszystko pod uwagę z pewnością powinny nastąpić zmiany dotyczące sposobu naliczania wysokości składki zdrowotnej w niektórych grupach społecznych, jak na przykład we wspomnianej grupie rolników. Obecny system oparty jest w pewien sposób na solidarności społecznej. Największe obciążenia płatnicze składki zdrowotnej lokuje się jednak na grupie, która najrzadziej korzysta z publicznej ochrony zdrowia. Czy taki układ jest sprawiedliwy? Z pewnością nie, ale też nie znajdziemy w tej materii systemu, który byłby do końca sprawiedliwy. Zawsze bogatsi będą w części finansować opiekę zdrowotna biedniejszych. Jednak dysproporcje w tym zakresie są według mnie zbyt duże. I dlatego też uważam, że trzeba to zmienić. Jeśli nie można tego zmienić poprzez wysokość składki, to ciężar zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia powinien spoczywać na budżecie państwa którego dochody nie pochodzą tylko z podatków od obywateli, ale również z innych źródeł takich jak VAT, CIT, zyski z przedsiębiorstw budżetowych i innych źródeł.
To Państwo, które uważa i ma zapisane w konstytucji, że wszyscy powinni być objęci ubezpieczeniem zdrowotnym powinno zapewnić składkę zdrowotną obywateli którzy jej nie płacą lub płacić nie mogą.
Powinniśmy raczej dążyć do konkretnej kwoty wydatków na ochronę zdrowia w przeliczeniu na jednego mieszkańca. Daleko jest nam do kwot 4 czy 5 tyś Euro, ale wydatki na poziomie 1 500 - 2000 euro na mieszkańca myślę, że wpłynęłyby na zdecydowane polepszenie sytuacji w ochronie zdrowia.
Wzrost do 6 czy 7% PKB nie mówi nic o wysokości wydatków na jednego mieszkańca, a mając na uwadze wiele osób (nawet 1 mln imigrantów) przybywających do Polski być może taki wzrost i tak nic nie zmieni.
Dodatkowo, obecny system w żaden sposób nie promuje zachowań prozdrowotnych. Ludzie dbający o zdrowie, niepalący papierosów, nienadużywający alkoholu często płacą nawet wysokie składki zdrowotne, choć zupełnie z nich nie korzystają.
A w przypadkach, w których już muszą skorzystać udają się do sektora prywatnego i tak omijając publiczną ochronę zdrowia. W innych kategoriach ubezpieczeń ryzyko ma decydujący wpływ na wysokość składki. W przypadku składki zdrowotnej nie ma takiej zależności i powiedzmy sobie szczerze wprowadzenie jej, choć całkiem uzasadnione, jest bardzo trudne a może i nawet niemożliwe. Jeśli ktoś pali papierosy lub pije alkohol ryzyko wypadku lub zachorowania jest wyższe i składka powinna być wyższa. Zdaję sobie jednak sprawę, że wprowadzenie takiej zależności jest raczej skazane na niepowodzenie.
Jest pewne rozwiązanie, które może nie jest w pełni sprawiedliwe, ale ma swoje plusy. To dodatkowa opłata pobierana w momencie zgłoszenia się pacjenta do przychodni lub szpitala. Rozwiązanie takie funkcjonowało lub funkcjonuje w wielu krajach. Rozwiązanie takie z jednej strony ogranicza wizyty do tych naprawdę potrzebnych, a z drugiej strony stanowi dodatkowy strumień pieniędzy dla placówek medycznych.
Nie bez znaczenia jest również to, że do opieki zdrowotnej dopłacaliby ci pacjenci, którzy najwięcej chorują. Są, więc wśród nich również ci, którzy o swoje zdrowie dbają mało lub całkiem nie dbają. Są oczywiście i tacy, którzy mają pecha i zachorowali jak i tacy, którzy chorują z zasady częściej a więc ludzie starsi i dzieci. Nie jest to zatem rozwiązanie doskonałe, ale uważam, że jest pewnym kompromisem i co ważne jest łatwe do wprowadzenia.
III. SPOSÓB FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W SZPITALACH I PRZYCHODNIACH.
Po pierwsze czy sieć szpitali z ryczałtem ?
Czy może walka o kontrakty?
Czy płacić za wykonane świadczenia czy za gotowość do udzielania świadczeń?
Biorąc pod uwagę odpowiedzialność rządu za stan zdrowia społeczeństwa uważam, że sieć szpitali powinna być fundamentem opieki zdrowotnej. Daje to stabilną bazę do diagnostyki i leczenia chorych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.
Organizując sieć szpitali na terenie województwa powinien być jej jeden właściciel lub choćby koordynator działania w sferze ochrony zdrowia. Wojewoda, jak najbardziej nasuwa się tu na myśl w pierwszej kolejności tym bardziej, iż już teraz jest odpowiedzialny za system ratownictwa medycznego.
Płatnik, czyli NFZ, powinien płacić za to, czego oczekuje od jednostek ochrony zdrowia. Jeśli wymaga opieki i gotowości całodobowej to ten aspekt musi mieć odzwierciedlenie w sposobie finansowania. Gotowość do udzielania świadczeń w szpitalu przez 24 godziny 7 dni w tygodniu to ogromne koszty, które nie są finansowane osobno a jedynie w ramach wykonanych procedur. Szpitale, które nie muszą takiej gotowości utrzymywać, będą zawsze w lepszej sytuacji finansowej.
Nie można w tym miejscu pominąć roli lekarza rodzinnego. Szpitale nie mogą przejmować obowiązków Podstawowej Opieki Zdrowotnej. POZ musi mieć swoje miejsce w systemie i swoje obowiązki.
Finansowanie podmiotów leczniczych w różny sposób, który nie zawsze premiuje wykonaną pracę i jej efekty, ma ogromny wpływ na otoczenie i jednostki ochrony zdrowia tam działające.
Przychodnie Podstawowej Opieki Zdrowotnej, których kontrakt zależy wyłącznie od ilości złożonych deklaracji nie muszą przyjąć pacjentów, aby otrzymać wynagrodzenie od NFZ. Pacjent dla lekarza rodzinnego jest „kosztem” a nie „przychodem”. Dodatkowo przy braku na rynku lekarzy rodzinnych odsyłanie pacjentów z POZ do poradni specjalistycznych i szpitali staje się nagminne.
Należy podkreślić, że nie może być tak, aby obok siebie funkcjonowały dwa podmioty należące do różnych właścicieli, z których jeden jest finansowany tylko w formie ryczałtu a drugi tylko za wykonane procedury. Taki układ prowadzi do tego, że pacjenci z POZ kierowani są do szpitali i przychodni specjalistycznych, co w sumie również odpowiada pacjentom, bo leczenie się u specjalistów jest przez nich oczekiwane. W rezultacie mamy kolejki na SOR-ach i w przychodniach specjalistycznych oraz przepełnione oddziały, które diagnozują i leczą również tych, którzy mogliby to zrobić w trybie ambulatoryjnym.
Narodowy Fundusz Zdrowia powinien płacić osobno za utrzymanie szpitala w gotowości, natomiast lekarz rodzinny powinien tylko częściowo mieć wynagrodzenie uzależnione od ilości deklaracji a w drugiej części zależne od przyjętych pacjentów wykonanych badań czy procedur medycznych. Jest to temat który niejednokrotnie był poruszany i nigdy nie doczekał się realizacji.
Drugi element finansowania świadczeń zdrowotnych to prawidłowa, rzetelna wycena świadczeń medycznych biorąca pod uwagę materiały, leki, koszty hotelowe pacjenta, sprzęt jednorazowy, amortyzację sprzętu, pracę personelu. To podstawa prawidłowo funkcjonującego systemu ochrony zdrowia. Wycena musi uwzględniać realia rynku w danym momencie i musi gwarantować automatyczną waloryzację wyceny świadczeń na przykład w sytuacji, gdy wzrasta wynagrodzenie minimalne, ceny mediów czy inne ceny na które jednostki ochrony zdrowia wpływu nie mają.
jak to się ma do sieci szpitali i ich ryczałtowego finansowania.
Oczywiście wycena świadczeń medycznych przy finansowaniu szpitali należących do sieci i nawet comiesięczna sprawozdawczość nie ma natychmiastowego wpływu na wynagrodzenie szpitala w danym miesiącu a nawet roku.
Powracając do poruszonego wcześniej zagadnienia finansowania gotowości można w łatwy sposób oszacować koszty gotowości oczywiście w zależności od wielkości szpitala.
Nie bez znaczenia jest fakt, że to właśnie płatnik i rząd w odpowiednich przepisach określa ilu powinno być lekarzy w oddziale, ilu specjalistów, ile pielęgniarek w stosunku do ilości łóżek, gdzie opieka powinna być całodobowa, a gdzie nie, jaki powinien być sprzęt, jakie wyposażenie, jaki dostęp do diagnostyki, badań, rehabilitacji. Dodatkowo w wielu przypadkach przepisy prawa określają również wynagrodzenia personelu medycznego.
Jak widać, wymagania narzucone odgórnie determinują pewien stały koszt funkcjonowania jednostki wynikający nie z wykonanej pracy i udzielonych świadczeń, ale z oczekiwań płatnika który biorąc pod uwagę potrzeby zdrowotne danego regionu zawiera umowy na świadczenia zdrowotne. Tak określone koszty powinny stanowić podstawę ryczałtu danej jednostki. Dodatkowo, ryczałt powinien być powiększony o wartość planowanych w oparciu o dane z wcześniejszych okresów świadczeń zdrowotnych.
Jednostka nie powinna mieć jednak zamkniętej drogi do wykonywania świadczeń ponad określony limit. Płatnik powinien pokryć koszty wykonania takich świadczeń, ale wynagrodzenie mogłoby być niższe na przykład wysokości 60-70 % podstawowej wyceny. Szpital sam mógłby decydować czy opłaca się wykonywać świadczenia ponad limit.
IV. WYCENA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH I PROCEDUR.
Wycena musi być po prostu zrobiona uczciwie i rzetelnie i to jest podstawa....
Biorąc pod uwagę sytuację na rynku medycznym, szczególnie dotyczącą personelu, dużym problemem stają się koszty pracy lekarza, pielęgniarki, ratownika, tym bardziej, że wynagrodzenia są bardzo zróżnicowane regionalnie oraz zmieniają się w czasie. A trzeba powiedzieć że jest to bardzo ważny, podstawowy element wyceny procedury medycznej.
Można powiedzieć, że skoro wyceny procedur medycznych są ustalane odgórnie, a nie przez podmioty lecznicze, to być może odgórne ustalenie wynagrodzeń personelu wykonującego te procedury miałoby sens i logikę, tym bardziej że rząd i tak w pewnym stopniu reguluje je w przepisach prawa.
Sztywne stawki wynagrodzenia dla personelu w szpitalach należących do sieci mogłoby dać w tych trudnych czasach oczekiwany rezultat. Oczywiście wysokość wynagrodzeń musiałaby w jakiś sposób uwzględniać stawki rynkowe i powinna być, co pewien okres weryfikowana. Na przykład ustalana w porozumieniu z samorządami zawodowymi. Ustalone stawki wynagrodzenia brały by pod uwagę wykształcenie, specjalizacje, pełnioną funkcję, staż pracy.
System, w którym byłby jeden właściciel wszystkich szpitali należących do sieci sprzyjałby takiemu rozwiązaniu. Jeśli lekarz czy pielęgniarka chcieliby pracować w publicznej ochronie zdrowia dokładnie wiedzieliby, na jakie zarobki mogą liczyć. Zapewniłoby to stabilność jednostek należących do sieci szpitali. Pracownicy nie zmieniali by miejsca pracy tylko dlatego że, w drugim szpitalu ktoś „dał o 5 zł więcej”. Stabilne wynagrodzenie zachęcałoby do pracy w publicznych szpitalach a wymagane już teraz przez NFZ ilości personelu medycznego w poszczególnych jednostkach dawałoby możliwość realnego i rzeczywistego określenia kosztów działalności podmiotu zdrowotnego.
Powinien również istnieć jasny i prosty mechanizm waloryzacji wyceny procedur i stawek związanych z gotowością jednostki do udzielania świadczeń zdrowotnych. Trudno w tym miejscu podać gotowe rozwiązania jednak cena pracy wydaje się tak ważnym czynnikiem kosztotwórczym, że zmiana wynagrodzeń powinna (np. wynagrodzenia minimalnego) mieć proporcjonalny wpływ na wycenę procedury.
V. FINANSOWANIE REMONTÓW, MODERNIZACJI I ROZWOJU JEDNOSTEK OCHRONY ZDROWIA.
Nie ma możliwości, aby takie inwestycje przeprowadzić w oparciu o fundusze uzyskane z wykonanych świadczeń zdrowotnych. Wyceny tych świadczeń nie mają w sobie środków na rozwój i modernizację. Z kolei organy założycielskie (bardzo często Powiaty) nie zawsze są w stanie zapewnić szpitalowi fundusze przeznaczone na ten cel.
Mając to wszystko na uwadze zasadnym byłoby stworzenie funduszu, który zapewniałby możliwość wykonania remontów i modernizacji a także dawałby szanse rozwoju wraz z postępem w ochronie zdrowia. Fundusz musiałby pochodzić z budżetu państwa.
W tym miejscu należałoby się zastanowić nad sposobem korzystania z takiego funduszu. Wiadomo, że potrzeby są bardzo duże i nie zawsze widać je z każdego miejsca systemu. Dlatego też jeden właściciel odpowiedzialny za organizacje i funkcjonowanie opieki zdrowotnej, na przykład na terenie całego województwa, mógłby być gwarantem równomiernego rozwoju opieki zdrowotnej w całym regionie. Osoba odpowiadająca za całość organizacji i funkcjonowania szpitali i przychodni w regionie musiałaby zadbać i uwzględnić w swoich planach podmioty wszystkich szczebli.
Dodatkowo należałoby uzależnić dotację z takiego funduszu od tak zwanego „wkładu własnego”. Zebranie pewnych środków przez organ tworzący, samorządy lokalne lub sam podmiot byłoby podstawą do udzielenia dotacji wysokości na przykład 4 czy 5 razy wyższej od zebranych środków.
Właściciel stałby się poniekąd kreatorem systemu ochrony zdrowia w danym regionie.
VI. KADRY MEDYCZNE
Dlaczego taki wstęp?
A to, dlatego że obecnie niedobór kadry medycznej ma ogromny wpływ na rynek ochrony zdrowia. Brak lekarzy pielęgniarek, ratowników sprawia, że jest to rynek pracownika, a nie pracodawcy. Brak konkurencji, a co za tym idzie możliwości wyboru pracownika często ma wpływ na poziom świadczonych usług. Przemęczony zazwyczaj starszy personel medyczny nierzadko nie ma czasu na szkolenia i pogłębianie wiedzy, co również ma wpływ, na jakość świadczeń. Pracownicy szukają lekkiej i dobrze płatnej pracy unikając takich miejsc, w których pracuje się ciężko i do tego w nocy i w święta. Problem finansowy często schodzi na drugi plan, a wyższe wynagrodzenie wcale nie dopinguje do większej pracy, a wręcz przeciwnie do jej ograniczenia na korzyść dni wolnych i odpoczynku.
Pracodawca, który nie ma wyboru zatrudnia takich pracowników, jakich uda się mu znaleźć, a często znaleźć ich jest i tak bardzo trudno.
Konkurencja na runku pracy w ochronie zdrowia jest bardzo potrzebna. Nie każdy student kończący Uniwersytet Medyczny będzie dobrym lekarzem czy pielęgniarką lub położną. Podobnie jest w każdym innym zawodzie. Medycyna jest jednak o tyle specyficzna, że praca z pacjentem ma zupełnie inny wymiar. Tu pomyłka lub nieuwaga nie skutkuje utratą danych w komputerze czy źle wykonaną posadzką, ale nierzadko może stanowić zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjenta. Stąd też kształcenie jest długotrwałe i nigdy nie jest tak, że wraz z otrzymaniem dyplomu lekarz ma wiedzę wystarczającą do samodzielnej pracy.
Jakości o której tak często ostatnio się mówi nie można osiągnąć poprzez uchwalenie kilku ustaw regulujących to zagadnienie. Jakość to efekt wieloletniej pracy wielu ludzi, to efekt wprowadzania nowych technologii, szkoleń, umiejętności i wiedzy zdobywanej latami. A na dodatek trzeba jednoznacznie podkreślić że jakość szczególnie w ochronie zdrowia kosztuje. A w naszym przypadku oczekujemy jakości na poziomie takich krajów jak Niemcy czy Francja zapewniając nakłady na ochronę zdrowia na poziomie Bułgarii i Rumunii.
Czy można zatem poprawić sytuacje w tej sferze w ciągu roku czy dwóch?
Myślę, że trzeba działać w dwóch kierunkach: po pierwsze zoptymalizować wykorzystanie istniejącej kadry, a z drugiej strony zadbać już teraz o to, aby w przyszłości na rynku ochrony zdrowia pracowników było zdecydowanie więcej. Można nawet powiedzieć, że powinno ich być więcej niż wymaga tego system. Konkurencja jest jednym z elementów mających ogromny wpływ na poziom i jakość świadczonych usług zdrowotnych.
Przyglądając się zatrudnieniu personelu medycznego w dużych szpitalach klinicznych lub wojewódzkich i szpitalach powiatowych można zauważyć, że ilość personelu lekarskiego jest zdecydowanie większa w dużych szpitalach. Jest to oczywiste. Jednak wielkość kontraktu w żaden sposób nie koresponduje z ilością personelu.
Dla przykładu (rok 2016) Szpital kliniczny oddział laryngologiczny kontrakt z NFZ na poziomie 5,4 mln zł personel lekarski 11 lekarzy i 11 lekarzy rezydentów, czyli w sumie 22 lekarzy. Szpital powiatowy kontrakt na poziomie 2,6 mln zł personel lekarski 3 lekarzy. Jest rzeczą oczywistą, że szpital kliniczny jest ośrodkiem referencyjnym i prowadzi również działalność dydaktyczną, ale czy aż taka różnica jest uzasadniona.
Myślę, że w obecnym systemie są możliwości lepszego wykorzystania kadry medycznej. Ale nie jest to proste. Młodzi lekarze chcą kształcić się w ośrodkach klinicznych lub wojewódzkich. Szpitale te maja bardzo dużo rezydentów, którzy nierzadko właśnie z tego powodu że jest ich dużo mają ograniczone możliwości nauki i kontaktu z pacjentem. Z kolei w małych szpitalach brakuje rąk do pracy, a możliwości nauki są porównywalne, a czasem nawet lepsze. Rezydenci w szpitalach powiatowych szybko uzyskują samodzielność, a podejmując decyzje zawsze mogą je skonsultować ze starszym kolegą.
Uważam, że nauka w ramach rezydentury powinna obejmować również prace w szpitalach powiatowych, młodzi lekarze powinni mieć możliwość zapoznania się z charakterem pracy w rejonie. Obowiązkowy czas pracy w szpitalu powiatowym powinien być wpisany w program szkolenia rezydenta. Być może część młodych lekarzy dzięki temu zobaczy, że praca w szpitalu powiatowym jest równie atrakcyjna jak w wojewódzkim, a warunki pracy i możliwości rozwoju są porównywalne.
Większa ilość pracowników sektora ochrony zdrowia nie może wynikać tylko i wyłącznie z większej ilości szkół i miejsc na uczelniach. System ochrony zdrowia musi zapewnić perspektywę pracy gwarantującej wynagrodzenie daleko bardziej atrakcyjne niż wynagrodzenie minimalne. Przyszły personel medyczny musi widzieć, że warunki pracy w szpitalach i przychodniach zapewniają im bezpieczeństwo pracy, możliwość kształcenia się i doskonalenia zawodowego, a także pomoc socjalną i stabilność. Tego nie można niestety zrobić w rok czy dwa lata. Na to potrzeba nawet 10 czy więcej lat.
Jeśli takich perspektyw absolwenci mieć nie będą łatwość znalezienia pracy w innych krajach Unii Europejskiej będzie skłaniała ich do szukania takich wartości poza granicami ojczyzny.
Drugi element, który można by było wprowadzić od razu to ustalone atrakcyjne stałe stawki wynagrodzenia dla pracowników medycznych jednostek należących do sieci. Była o tym mowa w punkcie dotyczącym wyceny procedur medycznych. Zapewniłoby to stabilność jednostek należących do sieci szpitali. Pracownicy nie zmienialiby miejsca pracy tylko, dlatego że w drugim szpitalu ktoś „dał o 5 zł więcej”. Stabilne wynagrodzenie zachęcałoby do pracy w publicznych szpitalach.
Dodatkowo uważam że należy zdecydowanie oddzielić pracę w publicznej ochronie zdrowia o pracy w prywatnych przychodniach i szpitalach. Nie jest to pomysł z „kosmosu”. Tak działa system ochrony zdrowia na przykład w Kanadzie. Nie ma tam możliwości aby lekarz mógł pracować w szpitalu publicznym i w prywatnym gabinecie lub przychodni. Takie zasady doprowadziły do tego, że opieka zdrowotne w tym kraju opiera się na publicznych szpitalach i przychodniach, a gabinetów prywatnych praktycznie nie ma lub należą do wyjątków. A trzeba powiedzieć że Kanada jest krajem zawsze znajdującym się w pierwszej dziesiątce krajów w których żyje się najlepiej.
Wiele obecnych szpitali powiatowych, a również innych opiera się na personelu pielęgniarskim po średnich szkołach medycznych. Nie widzę nic złego w takim kształceniu tej grupy zawodowej. Wiem jednak, że nie jest to zbieżne z opinią samorządów pielęgniarskich. Obecnie w Polsce wykształcenie pielęgniarki stało się wykształceniem wyższym i trudno będzie to zmienić. Zatem wygląda na to, że pozostaje rozwój tego kierunku kształcenia personelu pielęgniarskiego.
Również kształcenie lekarzy specjalistów powinno być łatwo dostępne i dawać możliwość zdobycia specjalizacji każdemu lekarzowi kończącemu studia medyczne. Dwustopniowe kształcenie specjalizacyjne zostało zlikwidowane. Ale czy na pewno? Obecnie w wielu miejscach dopuszcza się nawet samodzielną pracę lekarza po 2 roku kształcenia rezydenckiego. Czy nie jest to analogia do I stopnia specjalizacji który z tego co pamiętam akurat trwał około 2 lat. Niby zmiana a jednak rzeczywistość sama wskazała dobre stare rozwiązania które w wielu przypadkach ratują sytuację w ochronie zdrowia.
Uważam że podstawą powinny być na początek tam gdzie to możliwe specjalizacje ogólne takie jak interna, chirurgia, pediatria, ginekologia. Dopiero później specjalizacje szczegółowe, kardiologia, neonatologia, torakochirurgia. Specjalizacja dwustopniowa jest też godna uwagi tym bardziej, że jak się dobrze przyjrzeć to i tak ona istnieje, ale nie jest tak jasno zdefiniowana.
Dodatkowo konieczność pracy rezydenta w szpitalach powiatowych dałoby z jednej strony poznanie charakteru pracy w mniejszych jednostkach jak również wspomogło szpitale powiatowe po kątem zabezpieczenia w personel medyczny.
- Racjonalnie wykorzystać istniejąca kadrę medyczną. Atrakcyjne stabilne wynagrodzenia w jednostkach publicznej ochrony zdrowia z jasnym rozdziałem publicznej i prywatnej opieki są z pewnością bardzo ważnym elementem.
W dalszym planie oczywiście ważne jest:
- Zwiększenie ilości absolwentów wszystkich szkół medycznych jednak bez zapewnienia perspektyw pracy, rozwoju i pozycji zawodowej dla tych absolwentów efekt może być mierny.
- Ułatwienia w rozpoczęciu specjalizacji dla młodych lekarzy, zniesienie ograniczeń dotyczących ilości miejsc specjalizacyjnych, tam gdzie to możliwe jako pierwsza specjalizacja - specjalizacja ogólne taka jak interna, chirurgia, pediatria, ginekologia, powrót do specjalizacji dwustopniowych.
- Wprowadzenie do programu szkolenia specjalizacyjnego okresu koniecznego do odpracowania w szpitalach powiatowych.
- Rozważenie powrotu do szkól zawodowych dla pielęgniarek również można wziąć pod uwagę.
VII. PODSUMOWANIE
Zmiany w ochronie zdrowia powinny nastąpić szybko, powinny być proste i wyznaczać jasne perspektywy na przyszłość.
UWAŻAM ŻE OCHRONA ZDROWIA POWINNA BYĆ DALEKA OD POLITYKI. ZATEM WSZYSTKIE PRACE I ZMIANY W SEKTORZE OPIEKI ZDROWOTNEJ POWINNY WYNIKAĆ Z POROZUMIEŃ PONAD PARTYJNYCH. STABILNY SYSTEM ODPOWIADAJĄCY ZA TAK WAŻNĄ SPARWĘ JAKĄ JEST STAN ZDROWIA SPOŁECZEŃSTWA NIE MOŻE BYĆ WYNIKIEM ROZGRYWEK POLITYCZNYCH A JEDYNIE Z SZACUNKU I TROSKI O DRUGIEGO CZŁOWIEKA.
Obecna sytuacja w ochronie zdrowia jest wyjątkowa i wymaga wyjątkowych rozwiązań. Rząd nie może pozostawić kierowników jednostek ochrony zdrowia w takiej sytuacji bez pomocy. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych na oczekiwanym przez NFZ poziomie szczególnie dla szpitali powiatowych jest bardzo trudna.
Brak personelu medycznego w zderzeniu z oczekiwaniami płatnika doprowadził do sytuacji w której szpitale aby utrzymać działalność przekupują coraz wyższymi stawkami pracowników. Z kolei pracownicy medyczni mając wyższe stawki mogą uzyskać podobne, a nawet wyższe dochody przy mniejszym nakładzie pracy. Zatem efekt często jest taki że pracują mniej ceniąc sobie odpoczynek i urlop.
Wyceny procedur medycznych w żaden sposób nie nadążają za realnymi kosztami udzielania świadczeń zdrowotnych. W rezultacie kierownicy często na pierwszy plan wysuwają utrzymanie działalności, a nie wynik finansowy. Tym bardziej że praktycznie nie mają wpływu na rosnące ceny sprzętu i materiałów jak również na rosnące wynagrodzenia związane choćby ze wzrostem płacy minimalnej. Płaca minimalna wzrosła w okresie 3 lat o 30%.
Na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat koszty udzielania świadczeń zdrowotnych wzrosły nie tylko z powodu wzrostu cen i wynagrodzeń ale również z powodu coraz nowszych i coraz droższych technologii medycznych. Dodatkowo cyfryzacja, coraz większa sprawozdawczość wymaga coraz większych nakładów i coraz większej ilości personelu. Z kolei oczekiwania pacjentów i Narodowego Funduszu Zdrowia są na najwyższym światowym poziomie, a to po prostu kosztuje.
Dodając do tego jedne z najmniejszych nakładów na ochronę zdrowia w Europie mamy sytuację w której szpitale szczególnie te mniejsze powiatowe przestają sobie radzić z ogromnym wzrostem kosztów i absolutnie nie nadążającym za tym wzrostem przychodów które bezpośrednio są związane z niedoszacowaniem wyceny procedur medycznych.
Co trzeba zrobić w 10 punktach:
- Ustalić jednego właściciela lub koordynatora, który będzie kreatorem opieki zdrowotnej w danym regionie na przykład Wojewoda w całym województwie. Trzeba zatem dać możliwość organizacji ochrony zdrowia w danym regionie jednemu właścicielowi. Z wieloma właścicielami będzie to trudne ale nie niemożliwe.
- Określić potrzeby zdrowotne w poszczególnych regionach, powiatach, województwach. NFZ dysponuje ogromna bazą danych która daje takie możliwości. W ten sposób otrzymamy ilość i rodzaj świadczeń które z dużym prawdopodobieństwem trzeba będzie wykonać w ciągu na przykład roku.
- Określić minimalną ilość i wielkość podmiotów leczniczych niezbędnych do zabezpieczenia tych świadczeń. To bardzo ważne gdyż biorąc pod uwagę ogromne braki kadrowe i niedofinansowanie ochrony zdrowia nie stać nas na rozrzutność. Stać nas jedynie na niezbędne minimum gwarantujące oczekiwaną jakość świadczeń.
- W ten sposób powinna powstać sieć nie tylko szpitali ale jednostek wszystkich szczebli opieki zdrowotnej które zapewnią realizacje świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.
- Określić minimalne wyposażenie i ilość personelu niezbędna do zapewnienia prawidłowej opieki zdrowotnej. Wynagrodzenia personelu medycznego powinny być w regionach ustalone w negocjacjach z samorządami zawodowymi i obowiązywać we wszystkich jednostkach ochrony zdrowia w danym regionie zapewniając stabilność pracy szpitali i przychodni. Lekarze powinni wybrać pomiędzy praca w publicznej i prywatnej ochronie zdrowia.
- Płatnik NFZ musi płacić za wszystko czego wymaga i oczekuje od podmiotu leczniczego. Jeśli wymaga utrzymania gotowości musi pokryć koszty utrzymania gotowości takiej ilości personelu która jest niezbędnym minimum dla prawidłowego funkcjonowania jednostki.
- Dodatkowo płatnik powinien pokryć koszty wykonanych procedur. Procedury powinny być rzetelnie wycenione i waloryzowane wraz ze wzrostem cen.
- Finansowanie jednostek ochrony zdrowia powinno pokrywać koszty stałe w formie ryczałtu i koszty udzielonych świadczeń na podstawie otrzymanych sprawozdań. Taki sposób finansowania powinien dotyczyć praktycznie wszystkich szczebli systemu w tym również podstawowej opieki zdrowotnej.
- Rozwój i modernizacja szpitali tam gdzie jest to potrzebne powinien być finansowany z funduszu przeznaczonego na ten cel. Rozdział tych środków powinien być kontrolowany przez właściciela i samorządy lokalne tak aby zapewnić równomierny rozwój całego regionu – województwa.
- System powinien jasno określać ścieżkę pacjenta od przychodni podstawowej opieki albo pomocy doraźnej do ośrodków specjalistycznych i wysoko specjalistycznych. System powinien jasno określać obowiązki każdej jednostki ochrony zdrowia zapewniając leczenie we wszystkich rodzajach zachorowań i wypadków. System powinien dodatkowo zapewniać szeroki dostęp do profilaktyki również obejmującej profilaktykę wypadków i urazów.